Hakulomake

Nimi

Henkilötunnus

Puhelin

Osoite

Postinumero ja -toimipaikka

Sähköposti

(Rastita oikea vaihtoehto) (Rastita oikea vaihtoehto) Olen poliokuntoutuja Minulla on mukana omainen Minulla on mukanani avustaja

Toimintakykyäni haittaavat seikat: (vain poliokuntoutuja täyttää)