Hakulomake

Suomen Polioliiton kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssille

Hakulomakkeen tiedot rekisteröidään Suomen Polioliitto ry:n kurssitietojärjestelmään.
Kurssijärjestelmän rekisteriseloste on nähtävillä toimistolla, Kumpulantie 1 A 8.krs, 00520 Helsinki
(Puutteellisesti täytettyä hakemusta emme voi huomioida.)
Älä vaihda riviä enter napilla, vaan tabul. napilla. Muuten lomake lähtee keskeneräisenä vastaanottajalle

Hakijantiedot:

Nimi:


Henkilötunnus:


Lähiosoite:


Postinumero:


Postitoimipaikka:

Puhelin:


Sähköposti

Kurssi jolle haetaan

Ensisijainen kurssi

Toinen vaihtoehto

Kolmas vaihtoehtoi

Edellinen kuntoutuskurssi

Vuosi

Maksaja: Kela   Kunta   STEA/RAY  
Muu:

Poliovammaa/terveydentilaa koskevat tiedot

Polioon sairastumisvuosi?

Polion myöhäisoirediagnoosi?  Kyllä   Ei

Muut sairaudet, jotka vaikuttavat arkeen?

Minulle on tehty kuntoutumissuunnitelma  Kyllä   Ei

Apuvälineet: Keppi   Rollaattori   Pyörätuoli  
Muu:

Tarvitsen henkilökohtaista apua:

Ruokailussa   Pukemisessa   Hygieniassa   Liikkumisessa  
Muussa:

Minulla on mukanani henkilökohtainen avustaja:   Kyllä   Ei

Erityistä huomioitavaa (esim. allergiat, erityisruokavaliot, erityistoiveet)

Perusteluja kurssivalinnan tueksi

Kuvailkaa omaa elämäntilannettanne:

Miten kurssi tukee toimintakykyänne?

Annan suostumukseni siihen, että antamiani tietoja voidaan antaa kurssin työntekijöille:

- takaisin -