Hakemus avokuntoutukseen

Hakijantiedot:

Nimi:


Henkilötunnus:


Osoite:

Puhelin:


Sähköposti

Olen poliokuntoutuja  

Minulla on mukana omainen  

Minulla on mukanani avustaja              (Rastita oikea vaihtoehto)

 

Toimintakykyäni haittaavat seikat: (vain poliokuntoutuja täyttää)

Helsingissä  päiväys

 

- takaisin -