Hakulomake

Nimi

Henkilötunnus

Puhelin

Osoite

Postinumero ja -toimipaikka

Sähköposti

Ensisijainen kurssi, jolle haetaan

Toinen vaihtoehto

Kolmas vaihtoehto

Edellinen kuntoutuskurssi, vuosi

Polion sairastamisvuosi

Maksaja Maksaja Kela Kunta STEA/RAY

Polion myöhäisoirediagnoosi? Polion myöhäisoirediagnoosi? Kyllä Ei

Muut sairaudet, jotka vaikuttavat arkeen?

Minulle on tehty kuntoutussuunnitelma Minulle on tehty kuntoutussuunnitelma Kyllä Ei

Apuvälineet Apuvälineet Keppi Rollaattori Pyörätuoli

Muu, mikä?

Tarvitaan henkilökohtaista apua: Tarvitaan henkilökohtaista apua: Ruokailussa Pukemisessa Hygieniassa Liikkumisessa

Minulla on mukana henkilökohtainen avustaja: Minulla on mukana henkilökohtainen avustaja: Kyllä Ei

Erityistä huomioitavaa (esim. allergiat, erityisruokavaloi, ertyistoiveet)

Perusteluja kurssivalinnan tueksi (kuvailkaa elämäntilannettanne)

Miten kurssi tukee toimintakykyänne?